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辫太阳病脉症并治中篇1－3（第2页）

【集注】郑重光说：伤寒原本无汗，这里的汗是因为发汗而出。上一条是烦且渴，这一条只是渴而不烦，里证相对较轻，但治法并无不同；如果连渴也没有，那就表明体内没有燥热，里证较少而表证较多。所以用桂枝汤的三分药量，五苓散的一分药量，体现以三分解表、一分治里的意思，改名为茯苓甘草汤，这是桂枝汤与五苓散的变方。

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茯苓甘草汤方

茯苓（二两）桂枝（二两）生姜（三两，切片）甘草（一两，炙）

以上四味药，加入四升水，煮取三升药液，滤去药渣，分三次温服。

【方解】这个方剂是仿照桂枝汤与五苓散两方的组方思路，精简用量而成。因有脉浮数、汗出的表证，所以以桂枝为主药。去掉大枣和芍药，是由于存在小便不利的里证，担心大枣、芍药的滞敛特性会对小便不通畅的情况不利。五苓散去掉白术、泽泻、猪苓，是因为患者不渴不烦，体内水饮不多，只需通利小便即可痊愈，担心用药过于燥湿渗利会损伤阴液。

【集解】汪琥说：五苓散与茯苓甘草汤这两个方剂，都是针对太阳经标本同时发病，兼顾表里的方剂。什么是标呢？太阳之经就是标。什么是本呢？膀胱之腑就是本。经在表，本在里。五苓散证中，邪气已经入腑，表证已经很轻微，所以方中只用桂枝这一味药来主治表证，其余四味药都是主治里证的。茯苓甘草汤证中，邪气还在经，里证较少，所以方中用茯苓这一味药来主治里证，其余三味药都是主治表证的。

脉象呈现浮数，按照常规治法，应当通过发汗使病痊愈。但如果误用攻下之法，导致患者出现身体沉重、心悸的症状，此时就不能再使用发汗之法，而应等待患者自行出汗，病症才会解除。之所以会这样，是因为尺部脉象微弱，这表明里气虚弱，需要使表里之气都充实，体内津液自然调和，这样便会自行出汗，疾病也就随之痊愈。

【注释】伤寒病在未发热时，脉象多为浮紧，这是寒邪强盛的表现。已经发热时，脉象多为浮数，这是热邪强盛的表现。这两种情况都适宜用麻黄汤发汗，病即可痊愈。如果不发汗而误用攻下之法，没有造成严重变证的，必定是患者平素里气充实。所以只会出现因未发汗导致的身体沉重的表证，以及因误下导致的心悸的里证，此时不可再发汗，应当等待其表里自然调和，自然汗出病就会解除。之所以这样，是因为未发汗导致表实，误下导致里虚，尺部脉象微弱，表明表里不协调，所以病不会立即痊愈。必须等待里气也充实，与表气平衡，平衡就会调和，调和后阳津与阴液自然相互和谐，所以就会自然汗出而病愈。使里气充实的方法，就是下一条所说的使用小建中汤的方法。

【集注】喻昌说：这也是先建中焦而后发汗的变通治法。要知道仲景说过：尺部脉象微弱的，不可发汗。又说：尺部脉象微弱的，不可攻下。这无非是通过脉象来推断人体津液状况的精妙旨意。所以即便误用攻下后，脉象虽仍为浮数，本应立即发汗的，也一定要仔细审察其尺部脉象，不可轻率行事，就是这个道理。

张璐说：误用攻下后出现身体沉重、心悸，即便脉象仍然浮数，也不可再发汗。如果尺部脉象微弱，说明里阴素来虚弱，尤其要警惕。脉象浮而数，表明热邪已经很盛，即将出汗，现在误用攻下之法，所以出现身体沉重、心悸，应当用小建中和调其津液，汗出后病就会痊愈。

伤寒病二到三天，出现心中悸动且烦躁的症状，宜用小建中汤主治。

【注释】伤寒病才二至三天，还未经发汗或攻下等治法，就出现心悸与烦躁，必然是患者平素中气虚弱。此时即便有表证，也不可发汗。因为心悸表明阳气已经微弱，心烦表明阴气已经虚弱，所以用小建中汤先健运中焦，同时调和营卫。

【集注】王肯堂说：伤寒二三日，出现心中悸动且烦躁的，用小建中汤主治。伤寒脉象弦细，属于少阳病，不可发汗，若发汗就会出现谵语，这是因为胃不和导致烦躁与心悸。大致来说，先烦躁而后心悸的属于热证，先心悸而后烦躁的属于虚证，治病一定要探求其根本原因，就是这个道理。

程应旄说：由此可见，阳气入阴必定有先兆，善于治病的人，应在其尚未发生时就及时杜绝。心中悸动且烦躁，表明里气虚弱，阳气被阴气所侵袭。小建中汤能补虚和里，稳固中州，以滋养气血为主。虽然悸动与烦躁都是小柴胡汤证中可能出现的症状，但在伤寒二三日时，里证未必都具备，此时小柴胡汤并不适宜。